Selasa, 18 Mei 2010

ARTRITIS JUVENIL

-,- ARTRITIS JUVENIL -,-


DEFINISI
Artritis merupakan radang sendi dan mengacu pada sekelompok penyakit yang menyebabkan rasa nyeri, bengkak, dan kekakuan di beberapa bagian tubuh seperti otot, tendon, ligamen dan tulang. Beberapa penyakit rematik dapat memengaruhi keadaan tubuh secara keseluruhan.
Kebanyakan orang berpikir bahwa rematik diderita para orangtua, ternyata anak-anak juga dapat menderita Artritis seperti yang dialami orang dewasa. Adapun jenis rematik yang dialami anak-anak disebut ARTHRITIS RHEUMATOID JUVENILE (ARJ)
Artritis Rematoid Juvenil (ARJ) adalah suatu peradangan persendian (artritis) menahun (kronis), yang sudah timbul sebelum usia 16 tahun (mirip dengan artritis rematoid pada dewasa). Pada saat penyakit ini aktif, pertumbuhan anak akan terganggu. ARJ lebih banyak ditemukan pada anak perempuan. Paling sering mulai timbul pada usia 2-5 tahun dan 9-12 tahun.

PENYEBAB
Selama ini penyebabnya belum diketahui secara pasti. Namun dari beberapa penelitian diketahui beberapa faktor resiko yang dapat menyebabkan terjadinya ARJ adalah adanya riwayat penyakit pada keluarga dan infeksi atau vaksin rubella (campak jerman).
Terdapat beberapa hal yang dapat menimbulkan radang pada sendi, yaitu tulang yang mengalami fraktur, infeksi yang dapat disebabkan oleh bakteri atau virus, autoimun, obesitas dan proses penuaan dimana kerja tubuh mulai mengalami penurunan.
Macam dari Artritis sangat banyak tetapi ada beberapa yang sering muncul pada penderita Artritis, di antaranya :
1. Osteoartritis
Osteoartritis merupakan suatu gangguan persendian di mana terjadi perubahan berkurangnya tulang rawan sendi dan terjadi hipertrofi tulang hingga terbentuk tonjolan tulang pada permukaan sendi (osteopit). Penyebab umumnya adalah akibat trauma pada sendi, obesitas, dan proses penuaan. Bentuk ini paling sering dijumpai pada penderita artritis.
2. Rheumatoid Artritis
Jenis Artritis adalah bentuk Artritis yang serius, terjadi peradangan kronis yang bersifat progresif pada persendian dan penyebabnya adalah autoimun. Penderita perempuan lebih banyak 2-3 kali daripada penderita laki-laki.
3. Septic Artritis
Septic Artritis adalah radang yang disebabkan infeksi pada sendi, umumnya karena bakteri.
4. Gouty Artritis
Gouty Artritis atau lebih dikenal dengan sebutan asam urat atau encok merupakan radang sendi akut yang disebabkan terlalu banyaknya produksi asam urat sehingga terbentuk endapan pada sendi.
5. Juvenile Artritis
Juvenile Artritis merupakan Artritis yang menyerang pada remaja. Artritis ini disebabkan oleh autoimun.
6. Penyakit Still
Penyakit Still merupakan peradangan kronis yang menyerang beberapa sendi (poloArtritis chronis).
7. Ankylosing Spondylitis
Ankylosing Spondylitis adalah peradangan yang terjadi pada otot tulang belakang.

JENIS-JENIS ATRHTRITIS PADA ANAK-ANAK DAN GEJALANYA
1. Juvenille rheumatoid artritis
Pada anak-anak gejalanya tidak khas, antara lain badan panas dan ketika sendi – terutama di tangan – ditekan-tekan akan terasa sakit. Biasanya ada faktor bawaan yang dirangsang dengan adanya infeksi.
2. Kawasaki
Biasanya badan dan ada bercak-bercak merah di seluruh tubuh badan.
3. Systemic lupus erythematosus
Dalam keadaan ringan, penyakit sistemik ini hanya menimbulkan gejala bercak merah. Namun bisa juga berbahaya bila mengenai organ seperti ginjal, jantung, paru-paru, sumsum tulang, sistem peredaran darah, dan saraf. Kalau mangenai sendi, sendi sakit, bengkak, dan kaku. Penyakit ini agak khas, diikuti dengan sariawan.
4. Spondiloartropati seronegatif
Penyakit ini kebanyakan menyerang laki-laki usia muda.
5. Polyarticular artritis
Lebih banyak diderita anak perempuan ketimbang lelaki. Gejala-gejala yang muncul antara lain bengkak atau rasa sakit berupa nyeri di lima sendi atau lebih. bisa lutut, paha, leher, telapak kaki, pergelangan kaki atau juga jari-jari tangan. semuanya sama sakitnya meski ukuran tulangnya berbeda. Demam yang tidak terlalu tinggi bisa juga mengiringi rematik jenis ini, sekaligus nodul di beberapa bagian tubuh persisnya di wilayah yang sering dipakai untuk duduk atau bersandar.
6. Pauciarticular ARJ
Menyerang di empat sendi atau kurang dari itu. Gejala-gejalanya meliputi rasa nyeri, rasa kaku, bengkak di sendi-sendi. Wilayah pergelangan tangan dan lutut adalah tempat yang paling dominan terkena. Peradangan pada iris mata bisa juga terjadi. Peradangan ini disebut juga iridocyclitis atau iritis atau uveitis. Keadaan ini bisa dideteksi sejak dini oleh ahli mata.
7. Systemic ARJ
Menyerang di seluruh sendi. Dikenal juga sebagai still’s disease. Gejalanya antara lain demam tinggi yang meningkat di malam hari dan kemudian tiba-tiba kembali normal. Selama serangan berlangsung, anak biasanya akan merasa sangat sakit, terlihat pucat atau mungkin juga muncul ruam kulit yang hilang timbul. Kelenjar limpa membesar dengan diikuti gejala yang sama dengan jenis rematik lain entah itu bengkak, nyeri, maupun kaku.


MANIFESTASI KLINIK
Gejalanya bervariasi, tergantung kepada bagian tubuh yang meradang.
Biasanya gejala timbul beberapa minggu setelah nyeri tenggorokan akibat streptokokus menghilang.
Tanda-tanda serangan Artritis atau gejala yang terjadi secara umum pada penderita artritis yaitu :
• Nyeri persendian (artritis).
• Nyeri dada atau palpitasi (jantung berdebar) karena karditis.
• Renjatan/kedutan diluar kesadaran (corea sydenham).
• Ruam kulit (eritema marginatum).
• Benjolan kecil dibawah kulit (nodul).
Gejala awal yang paling sering ditemukan adalah nyeri persendian dan demam atau beberapa persendian secara tiba-tiba menjadi nyeri dan bila disentuh terasa nyeri. Persendian juga mungkin tampak merah, teraba hangat dan membengkak dan mungkin mengandung cairan. Yang paling sering terkena adalah sendi pergelangan kaki, lutut, sikut dan pergelangan tangan; kadang artritis juga menyerang sendi bahu, pinggul dan persendian kecil di tangan dan kaki.
Jika nyeri pada suatu persendian menghilang, maka akan timbul nyeri pada persendian yang lain, terutama pada anak yang tidak menjalani istirahat baring dan tidak mendapatkan obat anti peradangan. Kadang nyeri sendi ini sifatnya sangat ringan. Demam timbul secara tiba-tiba dan bersamaan dengan timbulnya nyeri persendian; demam bersifat turun-naik. Nyeri persendian dan demam biasanya berlangsung selama 2 minggu dan jarang berlangsung lebih dari 1 bulan.
Peradangan jantung seringkali timbul bersamaan dengan nyeri persendian dan demam. Pada awalnya, peradangan jantung tidak menimbulkan gejala. Peradangan pada kantung jantung menimbulkan nyeri dada. Sendi yang pertama kali terkena adalah lutut, pergelangan kaki, pergelangan tangan dan sikut. Selanjutnya bisa menyerang kedua tangan, leher, rahang dan pinggul. Peradangan biasanya bersifat simetris (menyerang persendian yang sama pada kedua sisi tubuh), misalnya lutut kiri dan kanan atau pinggul kiri dan kanan. Peradangan pada sedikit sendi biasanya muncul sebelum anak berumur 4 tahun (anak perempuan) atau setelah anak berumur 8 tahun (anak laki-laki).
Dilain kasus, dapat juga menyebabkan gagal jantung, yang menimbulkan beberapa gejala khas seperti sesak nafas, mual, muntah, nyeri lambung, batuk kering.
Peradangan jantung menyebabkan anak mudah mengalami kelelahan. Karditis menghilang secara beratahap, biasanya dalam waktu 5 bulan. ARJ merupakan suatu penyakit yang kompleks. Gambaran utamanya adalah artritis, tetapi penyakit ini bisa menyerang sistem tubuh lainnya, seperti jantung dan pembungkusnya (perikardium), paru-paru dan pembungkusnya (pleura), mata dan kulit.

KLASIFIKASI
ARJ biasanya dibagi menjadi 5 kelompok penyakit:
• Banyak persendian yang terkena dan faktor rematoid (faktor rh) positif
• Banyak persendian yang terkena dan faktor rh negative
• Sedikit persendian yang terkena dan antibodi antinuklear positif
• Sedikit persendian yang terkena dan antigen permukaan hla b27 positif
• ARJ sistemik (menyerang seluruh tubuh).
Pada 40% penderita, penyakit ini hanya menyerang sedikit persendian; pada 40% lainnya menyerang banyak persendian dan pada 20% merupakan ARJ sistemik (penyakit still). Faktor rh adalah suatu antibodi yang biasanya ditemukan di dalam darah orang dewasa yang menderita artritis rematoid. Faktor rh jarang ditemukan pada anak-anak yang menderita ARJ. Faktor rh lebih sering ditemukan pada anak perempuan dengan ARJ yang menyerang banyak persendian.
Gejalanya berupa nyeri, pembengkakan dan kekakuan pada persendian lutut, pergelangan kaki atau sikut. Gejala ini bisa menetap atau hilang timbul. ARJ sistemik menyerang anak perempuan dan laki-laki dalam jumlah yang sama. Demamnya hilang-timbul, paling tinggi pada malam hari (mencapai 39,4° atau lebih), kemudian segera kembali normal. Selama demam, anak tampak sangat sakit. Pada batang tubuh dan tungkai atau lengan bagian atas timbul suatu ruam datar yang berwarna pink pucat atau salem; ruam ini muncul sebentar (terutama pada malam hari) kemudian berpindah dan menghilang, lalu timbul lagi. Limpa dan beberapa kelenjar getah bening membesar. Artritis baru timbul beberapa bulan kemudian.
Pada ARJ yang hanya menyerang sedikit persendian, biasanya terdapat kelainan mata. Kelainan mata yang paling berat adalah iridosiklitis kronis, yang bisa menyebabkan gangguan penglihatan atau kebutaan. Kelainan mata yang lebih ringan adalah iridosiklitis akut, yang biasanya akan membaik tanpa menimbulkan kerusakan yang permanen. Setiap jenis ARJ bisa mempengaruhi pertumbuhan anak. Jika terjadi gangguan pertumbuhan pada rahang, akan terjadi mikrognatia (dagu tertarik).

PATOGENESIS
Pada penyakit ini, TNF (Tumor Necrosis Factor), yang merupakan proinflamasi sitokin yang diproduksi oleh sistem kebal makrophag dan sel T berperan memicu proses radang pada sistem. Hal yang mempengaruhi radang ini adalah karena meningkatnya produksi proinflamasi sitokin, meningkatnya migrasi sel dengan mengaktifkan molekul adhesi selular, serta meningkatnya pembinasaan jaringan oleh “matrix-degrading proteinases”. Di dalam system kebal yang sehat, sel TNF yang peka rangsangan dapat larut untuk bertindak sebagai pengimbang alami ke TNF. Pada penderita Artritis, TNF sel yang dapat larut itu tidak bisa cukup mengatur tingkat TNF yang diproduksi.

PROGNOSIS
ARJ jarang berakibat fatal. Remisi (masa bebas gejala) spontan seringkali berlangsung dalam jangka panjang. ARJ seringkali membaik atau mengalami remisi pada masa puber. Sekitar 75% penderita pada akhirnya mengalami masa remisi disertai gangguan fungsi dan kelainan bentuk yang minimal. Anak yang menderita ARJ pada banyak persendian dengan faktor rh positif memiliki prognosis yang lebih buruk.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan diagnosis meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik dengan melihat kondisi kesehatan secara umum, refleks dan kekuatan otot, sendi yang dikeluhkan serta kemampuan berjalan penderita. Dalam pemeriksaan ini, kita juga dapat melakukan pemeriksaan penunjang, baik dari laboratorium untuk tes skrining darah yang terdiri dari rheumatoid factor, antinuclear factor (ANF), extractable nuclear antigen dan antibody khusus serta tes urin maupun dari radiologi dengan menggunakan CT (Computed Tomography) scan dan MRI (Magnetic Resonance Imaging).
Beberapa pemeriksaan lainnya yang biasa dilakukan:
• Hitung darah lengkap.
• Laju endap darah.
• Antibodi antinuklear.
• Faktor rh.
• Antigen HLA.
• Immunoelektroforesis serum.
• Analisa cairan sendi.
• Rontgen persendian.
• Rontgen dada.
• EKG.
• Pemeriksaan mata dengan slit-lamp.

PEMERIKSAAN PENDUKUNG
Diagnosa menentukan ARJ memang tidak mudah. Banyak pemeriksaan perlu dilakukan supaya tepat penanganannya. Berikut ini beberapa pemeriksaan pendukung yang bisa dilakukan dokter
• CBS atau complete blood count. Ini adalah tes darah yang umum dilakukan untuk mengevaluasi komponen selular dasar darah termasuk darah merah, darah putih, dan platelet. Ketidaknormalan dalam jumlah dan tampilan sel dapat digunakan untuk mendiagnosa berbagai kondisi kesehatan.
• Pemeriksaan kultur darah adalah tes darah yang digunakan untuk mendeteksi bakteri yang menyebabkan infeksi dalam aliran darah. harapannya supaya infeksi bisa ditangani.
• Pemeriksaan sumsum tulang diperlukan untuk melihat apakah ada tanda yang mengarah pada kondisi seperti leukemia.
• Pemeriksaan sedimentasi eritrosit dilakukan juga untuk mencek seberapa cepat sel-sel darah merah mengendap. Semakin cepat pengendapan ini terjadi menunjukkan adanya peradangan pada tubuh.
• ANA atau antinuclear antibody adalah tes darah yang digunakan untuk mendeteksi terjadinya autoimun. Perlu juga dilakukan untuk mengetahui apakah si anak bakal terkena penyakit mata juga.
• Scan tulang digunakan untuk mendeteksi perubahan dalam ulang dan sendi untuk mengevaluasi sebab-sebab rasa sakit pada tulang dan sendi yang tidak bisa dijelaskan.

TERAPI
Telah banyak jenis dan cara pengobatan terhadap penderita Artritis, hal ini bergantung pada beratnya keluhan, penyebabnya serta sendi yang terkena Artritis. Selain itu, pengobatannya berdasarkan umur, pekerjaan, dan kegiatan sehari-hari penderita.
Prinsip dari pengobatan itu sendiri adalah menghilangkan dan mengobati penyakit yang menyebabkan munculnya keluhan radang sendi. Pemberian obatnya pun sederhana agar penderita dapat bergerak melakukan kegiatan sehari-harinya dan beristirahat dengan baik.
Obat yang sering diberikan kepada penderita artritis adalah Parasetamol (Acetaminophen), obat ini direkomendasikan oleh Sekolah Tinggi Rheumatologi Amerika sebagai obat pertama dalam pengobatan osteoartritis. Obat ini memiliki sedikit efek samping asalkan tidak diminum bersama dengan minuman beralkohol.
Aspirin, obat ini efektif untuk mengurangi rasa nyeri akibat Artritis. Hanya pada dosis yang tinggi dapat menimbulkan efek samping. Oleh karena itu, pemakaiannya harus berdasarkan resep dokter. Sebaiknya pada penderita dengan riwayat pernah mengalami perdarahan saluran cerna, tukak lambung, kerusakan hati dan ginjal tidak menggunakan obat ini.
NSAID (Non Steroid Anti Inflamasi Drug), Kortikosteroid berfungsi untuk menekan reaksi kekebalan (imunosuppresif). Glukosamine dan Chondroitin merupakan obat yang berfungsi memblok sakit pada jaringan tulang rawan yang mengelilingi sendi. Aman dikonsumsi dan efektif mengurangi keluhan persendian.
Etanercept (Enbrel) dan Infliximab (Remicade) adalah yang berpengaruh pada molekul untuk mengurangi reaksi peradangan. Pengobatan lainnya dapat dilakukan dengan fisioterapi untuk otot-otot dan rehabilitasi persendian untuk penderita sakit sendi yang berat.

PENCEGAHAN
Ada beberapa hal yang dapat mencegah kita dari penyakit radang sendi ini, diantaranya adalah menjalani olah raga yang rutin, banyak mengkonsumsi vitamin D dan kalsium, mengatur pola makan untuk mencegah obesitas, banyak mengkonsumsi sayuran dan buah-buahan serta melakukan massage untuk melancarkan peredaran darah.
Semua tindakan pencegahan ini dapat berguna jika dilakukan secara konsisten dan bertanggung jawab. Penyakit dapat dicegah dengan menjaga dan merawat tubuh kita sendiri.

DIAGNOSA
Pada pemeriksaan fisik mungkin akan ditemukan pembesaran hati (hepatomegali), pembesaran limpa (splenomegali) atau pembengkakan kelenjar getah bening (limfadenopati). Mungkin juga ditemukan tanda-tanda dari:
• Anemia
• Iridosiklitis
• Perikarditis
• Pleuritis
• Miokarditis.

KRITERIA UMUM UNTUK DIAGNOSIS ARJ
1. Artritis pada satu sendi atau lebih yang menetap paling sedikit 6 minggu.
2. Tidal (ditemukan pcnyebab artritis lain).
ONSET SUBTIPE ARJ
Onset subtipe ditentukan oleh manifestasi penyakit selama 6 bulan dan tetap merupakan klasifikasi utama walaupun manifestasi-manifestasi yang mirip dengan subtipe lain dapat timbul kemudian.
A. ARJ onset sistemik
Subtipe ini adalah ARJ yang disertai dengan demam intermiten yang menetap (suhu intermiten sepanjang hari dapat mencapai 103oF atau lebih), disertai atau tidak disertai adanya ruam reumatoid atau gangguan organ lain. Jika ditemukan adanya demam dan ruam yang khas tanpa artritis dapat dipperkirakan kemungkinan ARJ onset sistemik (probable systemic onset ARJ). Sebelum diagnosis pasti ditegakkan, harus ditemukan adanya artritis.
B. ARJ onset pausiartikuler
Subtipe ini adalah ARJ dengan artritis pada 4 sendi atau kurang selama 6 bulan pertama sakit. Penderita dengan systemic onset ARJ tidak termasuk dalam subtipe ini.
C. Poliartikuler ARJ
Subtipe ini adalah ARJ disertai artritis pada 5 sendi atau lebih selama 6 bulan pertama sakit. Penderita dengan systemic onset ARJ tidak termasuk dalam subtipe ini.
D. Yang termasuk dalam onset subtipe :
1) Systemic onset (SO)
a. Poliartritis
b. Oligoartritis
2) Oligoartritis (00) (pausiartikuler onset)
a. Anti.-nuklear antibodi (ANA) positif, uveitis kronik.
b. Faktor reumatoid positif.
c. HLA B-27 positif.
d. Tidak termasuk klasifikasi lain.
3) Poliartritis (PO)
a. Faktor reumatoid positif.
b. Tidak termasuk klasifikasi lain.

Tidak termasuk (Exclusion)
A. Penyakit rematik lain
• Demam Rematik.
• Lupus Eritematosus Sistemik.
• Spondilitis Ankilosis.
• Polimiositis dan dermatomiositis.
• Sindrom Vaskulitik.
• Sklerodcrma.
• Artritis Psoriatik.
• Sindrom Reiter.
• Sindrom Sjogren.
1. Mixed Connective Tissue Diseases (MCTD)
2. Sindrom Behcet
B. Artritis Infeksi
C. Inflamasi gastrointestinal (inflammatory bowel disease)
D. Penyakit neoplasma termasuk leukemik
E. Kelainan non-rematik pada tulang dan sendi
F. Penyakit hematologi
G. Artralgia psikogenik
H. Lain-lain :
• Sarkoidosis
• Hypertrophic osteoarthropathy
• Sinovitis Vilonodulcr
• Hepatitis kronik aktif
• Familial Mediterranean Fever

TERMINOLOGI LAIN
Artritis Kronik Juvenil (JCA) dan Artritis Juvenil (AJ) adalah istilah diagnosis baru yang digunakan untuk artritis pada masa kanak-kanak. Diagnosis JCA dan JA tidak sama satu dengan yang lain, demikian juga dengan ARJ lama atau penyakit Still.

PENGOBATAN
Nyeri dan peradangan sendi biasanya dapat dikurangi dengan aspirin dosis tinggi. Tetapi karena pada anak-anak aspirin menyebabkan meningkatnya resiko sindroma reye, maka seringkali diberikan obat anti peradangan non-steroid lainnya, seperti naproksen dan tolmetin.
Jika penyakitnya berat dan menyerang seluruh tubuh, bisa diberikan kortikosteroid peroral, tetapi obat ini bisa memperlambat laju pertumbuhan anak sehingga biasanya sedapat mungkin tidak digunakan. Kortikosteroid juga bisa disuntikkan langsung ke dalam sendi yang terkena untuk mengurangi peradangan.
Jika anak tidak memberikan respon terhadap aspirin maupun obat anti peradangan non-steroid lainnya, bisa diberikan suntikan senyawa emas. Jika senyawa emas tidak efektif atau menimbulkan efek samping, bisa diberikan penisilamin, metotreksat dan hidroksiklorokuin.
Untuk mencegah kekakuan sendi, sebaiknya dilakukan latihan secara teratur. Pembidaian bisa membantu mencegah terkuncinya sendi pada posisi yang kaku. Untuk mengetahui adanya peradangan iris, pemeriksaan mata dilakukan setiap 6 bulan. Peradangan diobati dengan tetes mata atau salep kortikosteroid dan obat untuk melebarkan pupil. Kadang perlu dilakukan pembedahan mata.
Dalam banyak kasus, ARJ ditangani dengan kombinasi pengobatan, terapi fisik dan latihan. Dalam situasi tertentu, anak anda mungkin akan diberi suntikan kortikosteroid pada sendinya atau dilakukan bedah. Karena itu kerjasama antara rumahsakit, terapis, dokter dan anda sendiri sebagai orangtua harus terjalin dengan baik. Jangan segan-segan untuk menanyakan hal-hal yang tidak diketahui mulai dari obat yang diberikan sampai terapi yang diberikan.
Seluruh pengobatan pada dasarnya bertujuan untuk mengurangi rasa sakit, nyeri dan peradangan, meredakan atau mencegah kerusakan sendi-sendi dan memperbaiki kembali fungsi sendi sehingga menjadi optimal kembali kerjanya. Dan tentu saja harapannya anak bisa beraktivitas kembali dengan nyaman, kehidupan social dan emosionalnya berkembang dengan baik,” ungkap angela.



NSAIDS, Fisioterapi, dan Latihan
Peradangan dan rasa nyeri biasanya akan ditangani dokter dengan pemberian obat jenis nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDS), seperti ibuprofen. Obat golongan ini akan membantu mengurangi peradangan dan rasa sakit dengan memperkecil pelepasan bahan-bahan kimia yang berbahaya dari sel darah putih.
Latihan-latihan rutin ini juga bermanfaat untuk memelihara supaya tubuh anak terbiasa melakukan gerakan maksimal. Misalnya saja jari-jari yang tidak pernah di gerak-gerakkan dengan posisi menggenggam kemudian terbuka lebar lama-lama tidak akan bisa membuka lebar bila tidak dilatih. Tangan ini tidak bisa digerakkan secara maksimal seperti sedia kala. Hingga menyebabkan kecacatan.

2 komentar:

  1. mudah di pahami informasinya..

    http://obattraditional.com/obat-tradisional-radang-sendi/

    BalasHapus
  2. Impotensi / Disfungsi ereksi atau dikenal juga dengan lemah syahwat merupakan kondisi dimana seorang pria tidak mampu ereksi (penis tegang/keras).

    Kondisi ini juga bisa diartikan ketidakmampuan seorang pria mempertahankan ereksinya ketika melakukan hubungan seksual. Dengan kata lain, Penis atau alat vital pria kurang keras atau lembek.

    Kondisi ini sebenarnya sangat berbahaya bagi kehidupan seksual sebuah pasangan. Namun kebanyakan pria malu untuk mengakui dan mengkonsultasikan masalah ini. Padahal dengan berkonsultasi, komunikasi dengan pasangan dan pengobatan yang tepat akan membuat lebh mudah menyembuhkan kondisi ini.

    Andrologi | bagaimana mengatasi kulup panjang

    Apakah sunat sakit | Metode sunat modesn terkini

    hubungi Dokter | Chatting gratis

    BalasHapus