Defek Septum Ventrikel

Defek Septum Ventrikel

I. Definisi
Defek Septum Ventrikel (VSD, Ventricular Septal Defect) adalah suatu lubang pada septum ventrikel. Septum ventrikel adalah dinding yang memisahkan jantung bagian bawah (memisahkan ventrikel kiri dan ventrikel kanan).
Defek Septum Ventrikel (DSV) merupakan PJB, yang paling sering ditemukan, yaitu 30% dari semua jenis PJB. Pada sebagian besar kasus, diagnosis kelainan ini ditegakan setelah melewati masa neonatus, karena pada minggu-minggu pertama bising yang bermakna biasanya belum terdengar oleh karena resistensis vascular paru masih tinggi menurun setelah 8-10 minggu.

II. Etiologi
Penyebabnya tidak diketahui. VSD lebih sering ditemukan pada anak-anak dan seringkali merupakan suatu kelainan jantung bawaan.
Pada anak-anak, lubangnya sangat kecil, tidak menimbulkan gejala dan seringkali menutup dengan sendirinya sebelum anak berumur 18 tahun.
Pada kasus yang lebih berat, bisa terjadi kelainan fungsi ventrikel dan gagal jantung. VSD bisa ditemukan bersamaan dengan kelainan jantung lainnya. Faktor prenatal yang mungkin berhubungan dengan VSD:
- Rubella atau infeksi virus lainnya pada ibu hamil.
- Gizi ibu hamil yang buruk.
- Ibu yang alkoholik.
- Usia ibu diatas 40 tahun.
- Ibu menderita diabetes.

III. Angka Kejadian
1. Rasio laki-laki dengan perempuan adalah 1 : 1.
2. Peningkatan defek ini terlihat pada anak-anak dengan sindrom Down dan sindrom Holt-Oram.
3. Risiko bedah adalah 10% sampai 25%, tergantung komplikasi yang ada, ukuran defek, usia pasien, dan derajat resistensi vaskular paru.
IV. Patofisiologi
Defek septum ventricular ditandai dengan adanya hubungan septal yang memungkinkan darah mengalir langsung antar ventrikel, biasanya dari kiri ke kanan. Diameter defek ini bervariasi dari 0,5 sampai 3,0 cm. kira-kira 20% dari defek ini pada anak adalah defek sederhana (mis. Kecil). Banyak di antaranya yang menutup secara spontan. Kira-kira 50% sampai 60% anak-anak yang menderita defek ini memiliki defek sedang dan menunjukkan gejalanya pada akhir masa kanak-kanak. Defek ini sering terjadi bersamaan dengan defek jantung lain. Perubahan fisiologi yang terjadi dapat dijelaskan sebagai berikut :
1. Tekanan lebih tinggi pada ventrikel kiri dan meningkatkan aliran darah kaya oksigen melalui defek tersebut ke ventrikel kanan.
2. Volume darah yang meningkat dipompa ke dalam paru, yang akhirnya dipenuhi darah dan dapat menyebabkan naiknya tahanan vaskular pulmoner.
3. Jika tahanan pulmoner ini besar, tekanan ventrikel kanan meningkat, menyebabkan pirau berbalik, mengalirkan darah miskin oksigen dari ventrikel kanan ke kiri, menyebabkan sianosis (sindrom Eisenmenger).
Pada anak dengan defek septum ventrikel sederhana, gambaran klinisnya dapat meliputi adanya murmur, intoleransi latihan ringan, keletihan, dispnea selama beraktivitas, dan infeksi saluran napas yang berulang-ulang dan berat. Keseriusan gangguan ini tergantung pada ukuran dan derajat hipertensi pulmoner. Jika anak asimtomatik, tidak diperlukan pengobatan tetapi jika timbul gagal jantung kronik atau anak beresiko mengalami perubahan vaskular paru atau menunjukkan adanya pirau yang hebat, dindikasikan untuk penutupan defek tersebut. Risiko bedah kira-kira 3%, dan usia ideal untuk pembedahan adalah 3 sampai 5 tahun. Dengan defek yang lebih besar, anak menunjukkan gejala yang sama tetapi lebih hebat dan dapat timbul dalam bulan pertama kehidupan.

V. Manifestasi Klinis
Pada kedua kelainan ini, darah dari paru-paru yang masuk ke jantung, kembali dialirkan ke paru-paru. Akibatnya jumlah darah di dalam pembuluh darah paru-paru meningkat dan menyebabkan:
• Lekas lelah
• Batuk
• Sesak nafas waktu istirahat
• Kenaikan berat badan lambat dan berat badan tidak bertambah
• bayi mengalami kesulitan ketika menyusu
• keringat yang berlebihan.

VI. Klasifikasi
Berdasarkan gejala klinisnya dapat diperkirakan tipe VSD-nya sebagai berikut :
1. VSD kecil
a. Biasanya tak ada gejala (asimtomatik)
b. Jantung normal atau sedikit memebesar dan tidak ada gangguan tumbuh kembang
c. Bunyi jantung normal
d. Ditemukan bisisng sistolik dini pendek, di dahului early systolic click
e. Ditemukan pula bising pansistolik
2. VSD sedang
Gejala timbul pada masa bayi berupa
a. sesak nafas saat minum atau memerlukan waktu yang lama untuk menyelesaikan makan dan minum.
b. Kenaikan berat badan tidak memuaskan
c. Sering menderita infeksi paru yang lama sembhnya
d. Bayi tampak kurus denan dispnu, tarkipnu, serta rettraksi
3. VSD besar
a. Sering dengan gagal jantung pada umur 1-3 bulan
b. Sering dengan infeksi paru
c. Kenaikan berat badan lambat.
d. Bayi sesak nafas saat istirahat
e. Kadang tampak sianosis
f. Ganguan pertumbuhan sangat nyata
g. Bunyi jantung masih normal
h. Dapat didengar bisisng pansistolik
i. Dengan atau tanpa getaran bising
j. Melemah Pada Akhi Sistolik

VII. Komplikasi
1. Gagal jantung kronik
2. Endokarditis infektif
3. Terjadinya insufisiensi aorta atau stenosis pulmoner
4. Penyakit vaskular paru progresif
5. Kerusakan sistem konduksi ventrikel

VIII. Pemeriksaan
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik. Dengan menggunakan stetoskop, akan terdengar murmur (bunyi jantung abnormal) yang nyaring.
Pemeriksaan yang biasa dilakukan:
1. Rontgen dada
2. EKG, dapat dijumpai gambaran sebagai berikut :
a. Normal (VSD kecil)
b. HAki dan HVki (VSD sedang dan besar)
c. HAki dan HVkaki (VSD sedang dan besar)
3. HVka murni (VSD besar dengan hipertensi pulmonal menetap).
4. Kateterisasi jantung
Jantung, dapat dijumpai gambaran sebagai berikut :
a. Bising akhir sistole tepat sebelum S2, pada sela iga 3-4 Ips kiri.
b. Bising pansistolik derajat 3 atau lebih skala 6, nada tinggi kasar pm sela iga lps kiri.
c. Bising pansistolik derajat 3-4 sekala 6, nada tinggi kasar pm sela iga 3-4 Ips kiri disertai bising diastolik derajat 2/6 pendek nada rendah, pm sela iga 4 Imk kiri.
d. Bising sistolik lemah tipe ejeksi, pm Ips kiri bawah dengan S1 mengeras, setelah S1 terdengar klik sistolik (pembuka katup pulmonal), S2 mengeras/sangat keras dan tunggal.
5. Angiografi jantung
Radiologik, dapat dijumpai gambaran sebagai berikut :
a. Jantung dalam batas normal dengan atau tanpa corakan pembuluh darah bertambah (VSD kecil).
b. Kardiomegali, pembesaran batang a. pulmonalis sehingga tonjolan pulmonal prominen dan corakan pembuluh darah hilus berlebih (VSD sedang dan besar).
c. Batang a. pulmonalis besar (tonjolan puimonal prominen), dengan cabang-cabang a. pulmonalis lebih sedikit (VSD besar dengan hipertensi pulmonal menetap atau Sindrom Eisenmenger).

IX. Uji Laboratorium Diagnosis
1. Kateterisasi jantung menunjukkan adanya hubungan abnormal antar ventrikel
2. Elektrokardiogram (EKG) dan foto toraks menunjukkan hipertrofi ventrikel kiri
3. Hitung darah lengkap adalah uji pra bedah rutin
4. Uji massa protrombin (PT) dan massa tromboplastin parsial (PTT) yang dilakukan sebelum pembedahan dapat mengungkapkan kecenderungan perdarahan (biasanya normal)

X. Penatalaksanaan Medis
1. Vasopresor atau vasodilator adalah obat-obat yang dipakai untuk anak dengan defek septum ventrikular dan gagal jantung kronik berat.
2. Dopamin (intropin) memiliki efek inotropik positif pada miokard, menyebabkan peningkatan curah jantung dan peningkatan tekanan sistolik serta tekanan nadi, sedikit sekali atau tidak ada efeknya pada tekanan diastolik, digunakan untuk mengobati gangguan hemodinamika yang disebabkan bedah jantung terbuka (dosis diatur untuk mempertahankan tekanan darah dan perfusi ginjal).
3. Isoproterenol (isuprel) memiliki efek inotropik positif pada miokard, menyebabkan peningkatan curah jantung dan kerja jantung, menurunkan tekanan diastolik dan tekanan rata-rata sambil meningkatkan tekanan sistolik.

XI. Penatalaksanaan Bedah: Perbaikan defek septum ventrikular
Perbaikan dini lebih disukai jika defeknya besar. Bayi dengan gagal jantung kronik mungkin memerlukan pembedahan lengkap atau paliatif dalam bentuk pengikatan atau penyatuan arteri pulmoner jika mereka tidak dapat distabilkan secara medis. Karena kerusakan yang ireversibel akibat penyakit vaskular paru, pembedahan hendaknya tidak ditunda sampai melewati usia pra sekolah atau jika terdapat resistensi vaskular pulmoner progresif.
Dilakukan sternotomi median dan bypass kardiopulmoner, dengan penggunaan hipotermia pada beberapa bayi. Untuk defek membranosa pada bagian atas septum, insisi atrium kanan memungkinkan dokter bedahnya memperbaiki defek itu dengan bekerja melalui katup trikuspid. Jika tidak, diperlukan ventrikulotomi kanan atau kiri. Umumnya Dacron atau penambal perikard diletakkan di atas lesi, meskipun penjahitan langsung juga dapat digunakan jika defek tersebut minimal. Pengikatan yang dilakukan tadi diangkat dan setiap defornitas karenanya diperbaiki.
Respon bedah harus mencakup jantung yang secara hemodinamik normal, meskipun kerusakan yang disebabkan hipertensi pulmoner itu bersifat ireversibel. Berikut ini adalah komplikasi dari gangguan tersebut :
1. Kemungkinan insufisiensi aorta (terutama jika sudah ada sebelum pembedahan)
2. Aritmia
a. Blok cabang ikatan kanan (ventrikulotomi kanan)
b. Blok jantung
3. Gagal jantung kronik, terutama pada anak dengan hipertensi pulmoner dan ventrikulotomi kiri
4. Perdarahan
5. Disfungsi ventrikel kiri
6. Curah jantung rendah
7. Kerusakan miokardium
8. Edema pulmoner
Defek septum ventrikular residual jika perbaikannya tidak menyeluruh karena adanya defek septum ventrikular multipel

XII. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Nadi
- Denyut apeks – frekuensi, irama dan kualitas
- Nadi perifer – ada atau tidak ada, jika ada kaji frekuensi, irama, kualitas, dan kesimetrisan; perbedaan antar ekstremitas
- Tekanan darah – semua ekstremitas
b. Pemeriksaan toraks dan hasil auskultasi
- Lingkar dada (toraks)
- Adanya deformitas toraks
- Bunyi jantung – murmur
- Titik impuls maksimum
c. Tampilan umum
- Tingkat aktivitas
- Tinggi dan berat badan
- Perilaku gelisah dan ketakutan
- Jari tabuh (clubbing) pada tangan dan kaki
d. Kulit
- Pucat
- Sianosis pada membran mukosa, ekstremitas, dasar kuku
- Diaforesis
- Suhu
e. Edema
- Periorbital
- Ekstremitas
f. Kaji adanya komplikasi
- Murmur diastolik, menunjukkan insufisiensi aorta
- Tekanan nadi lebar, menunjukkan insifisiensi aorta
- Aritmia
- Gagal jantung kronik
- Perdarahan
- Curah jantung rendah, terutama selama 24 jam pertama sesudah pembedahan
2. Diagnosa
a. Ansietas
b. Intoleransi aktivitas
c. Curah jantung menurun
d. Perubahan perfusi jaringan
e. Kelebihan volume cairan
f. Risiko tinggi infeksi
g. Risiko tinggi cedera
h. Perubahan proses keluarga
i. Risiko tinggi perubahan pertumbuhan dan perkembangan
j. Risiko tinggi penatalaksanaan program terapeutik tidak efektif
3. Intervensi
a. Perawatan Pra bedah
- Jelaskan pada anak dengan cara yang sesuai usia, sebelum pembedahan dilakukan.
- Pantau status dasar anak
 Tanda-tanda vital
 Warna membran mukosa
 Kualitas dan intensitas nadi perifer
 Waktu pengisian kapiler
 Suhu ekstremitas
- Bantu dan dukung anak selama melaksanakan uji laboratorium dan uji diagnostik
 Hitung darah lengkap, urinalisis, glukosa serum, dan nitrogen urea darah
 Elektrolit serum – Na, K, dan Cl
 PT, PTT dan jumlah trombosit
 Golongan darah dan pemeriksaan silang
 Pemeriksaan foto toraks
 EKG
b. Perawatan Pasca bedah
- Pantau status pasca bedah anak setiap 15 menit selama 24 sampai 48 jam pertama.
 Tanda-tanda vital
 Warna membran mukosa
 Kualitas dan intensitas nadi perifer
 Waktu pengisian kapiler
 Edema periorbital
 Efusi pleural
 Pulsus paradoksus atau penurunan tekanan nadi
 Tekanan arterial
 Irama jantung
- Pantau adanya perdarahan
 Ukur keluaran selang dada setiap jam
 Kaji adanya bekuan dalam selang dada
 Kaji adanya lesi ekimosis dan petekia
 Kaji adanya perdarahan dari tempat lain
 Catat keluaran darah untuk kajian diagnostik
 Pantau dengan ketat asupan dan keluaran
 Beri cairan sebanyak 50 % sampai 75 % volume rumatan selama 24 jam pertama
 Berikan produk darah yang diperlukan
- Pantau status hidrasi anak
 Turgor kulit
 Kelembaban membran mukosa
 Berat jenis
 Berat badan harian
 Keluaran urin
- Pantau adanya tanda dan gejala gagal jantung kronik
- Pertahankan suhu kulit pada 36o sampai 36,5 o C dan suhu rektal pada 37 o C.
- Pantau dan pertahankan status pernapasan anak
a. Minta anak untuk miring, batuk, dan menarik napas dalam
b. Lakukan fisioterapi dada
c. Lembabkan udara
d. Pantau adanya silotoraks
e. Berikan oba pereda nyeri sesuai kebutuhan
- Pantau adanya komplikasi
- Observasi adanya kerusakan kulit (misal bagian belakang kepala)
- Pantau dan redakan nyeri yang dialami anak
- Beri kesempatan pada anak untuk mengekspresikan perasaannya melalui cara-cara yang sesuai dengan usia
- Memberikan dukungan emosional pada orang tua
4. Pencegahan
a. Setiap wanita yang merencanakan untuk hamil, sebaiknya menjalani vaksinasi rubella.
b. Sebelum dan selama hamil sebaiknya ibu menghindari pemakaian alkohol, rokok dan mengontrol diabetesnya secara teratur.